主な給付

療養の給付

病院などの窓口で保険証を提示すると、医療費の一部(自己負担割合^※1に応じた額)を支払うだけで、次のような医療が受けられます。

診療、治療、薬や注射などの処置
入院(食事代は別途負担)および看護
在宅療養(かかりつけ医による訪問診療)
訪問看護(医師が必要と認めた場合)

^※1自己負担割合
6歳未満 2割
6～69歳 3割
70歳以上 2割、^※2現役並み所得者は3割

^※2現役並み所得者
同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。ただし、その該当者の収入の合計が、2人以上で520万円未満、1人で383万円未満であると申請した場合は、｢一般｣の区分と同様となり2割負担となります。
また、同一世帯に後期高齢者医療制度に移行する人がいて現役並み所得者になった国保被保険者1人の世帯の場合、住民税課税所得145万円以上かつ収入383万円以上で、後期高齢者医療制度に移行した旧国保被保険者を含めた収入が520万円未満の人は申請により、｢一般｣の区分と同様となり2割負担となります。

●鉾田市国民健康保険では、災害等により収入が減少するなど一時的に生活が著しく困難となり、医療機関への一部負担金の支払いが困難となった場合には、減額・免除をすることができます。詳しくはお問い合わせください。

入院時食事代(1食当たり)

標準負担額

区分		金額
一般(下記以外の方)		490円
住民税非課税世帯低所得者II	90日までの入院	230円
住民税非課税世帯低所得者II	過去12か月で90日超えの入院	180円
低所得者I		110円

住民税非課税世帯、低所得者I・II※3,4の方は｢限度額適用・標準負担額減額認定証｣又は｢標準負担額減額認定証が必要となります。

^※3低所得者I
同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。

^※4低所得者II
同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の人(低所得者Iを除く)。

高額療養費

1か月の医療費の自己負担額が一定額を超えた場合、申請して認められると、限度額を超えた分が高額療養費として後日支給されます。
なお、入院される場合には、あらかじめ国保に｢限度額適用認定証｣の交付を申請していただくと、認定証を医療機関の窓口に提示することにより、窓口での支払いが限度額までとなります(保険税を滞納していると交付できません)。

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)

所得区分	3回目まで	4回目以降^※6
ア:所得^※5が901万円を超える世帯	252,600円+(医療費-842,000円)×1%	140,100円
イ:所得が600万円を超え901万円以下	167,400円+(医療費-558,000円)×1%	93,000円
ウ:所得が210万円を超え600万円以下	80,100円+(医療費-267,000)×1%	44,400円
エ:所得が210万円以下	57,600円	44,400円
オ:住民税非課税	35,400円	24,600円

^※5所得とは、総所得金額から430,000円を控除した額です。所得の申告がされていない場合も区分アとみなされます。

^※64回目以降とは、過去12か月間で、一つの世帯での自己負担限度額までの支払いが4回以上あった場合の4回目以降の限度額です。

70歳以上の方の自己負担限度額(月額)

所得区分		外来 (個人単位)A	外来+入院 (世帯単位)B
現役並み所得者	III(課税所得 690万円以上)	252,600円 +(医療費ｰ842,000円)×1％*¹
	II(課税所得 380万円以上)	167,400円 +(医療費ｰ558,000円)×1％*²
	I(課税所得 145万円以上)	80,100円 +(医療費ｰ267,000円)×1％*³
一般		18,000円*?	57,600円*?
低所得者II		8,000円	24,600円
低所得者I		8,000円	15,000円

低所得者I、IIの人は、入院の際に｢限度額適用・標準負担額減額認定証｣の交付を申請していただくと、認定証を医療機関の窓口に提示することにより、窓口での支払いが限度額までとなります(保険税を滞納していると交付できません)。

75歳到達月は国保と後期高齢者医療制度の限度額がそれぞれ2分の1ずつとなります。

※1 過去12か月以内にBの限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は140,100円

※2 過去12か月以内にBの限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は93,000円

※3 過去12か月以内にBの限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円

※4　8月～翌年7月の年間限度額は144,000円（一般、低所得者I・IIだった月の外来の限度額）

※5 過去12か月以内にBの限度額を超えた支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円

高額医療・高額介護合算制度

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、国保と介護保険の限度額を適用後に、合算して一定の限度額を超えた場合には、その超えた分が支給されます。ただし、食費・居住費及び差額ベッド料については、別途負担となります。

対象となる人同一世帯に、国保と介護保険ともに自己負担がある世帯
合算費の計算額〈 8月1日～翌年の7月31日の1年間〉
合算した場合の自己負担限度額

■70歳未満の方

所得区分		限度額
ア	所得901万円超	212万円
イ	所得600万円超901万円以下	141万円
ウ	所得210万円超600万円以下	67万円
エ	所得210万円以下（住民税非課税世帯除く）	60万円
オ	住民税非課税世帯	34万円

■70歳以上75歳未満の方

所得区分		限度額
現役並み所得者	III(課税所得690万円以上)	212万円
	II (課税所得380万円以上)	141万円
	I (課税所得145万円以上)	67万円
一般		56万円
低所得者II		31万円
低所得者I		19万円

療養費

やむをえず保険証を持たずに治療を受けたときや、コルセットなどの補装具代を全額自己負担したときは、申請すると自己負担割合を除いた額(3割の自己負担割合であれば7割)が支給されます。その際には、診療報酬明細書または医師の意見書、領収書、保険証、印鑑等が必要です。

出産育児一時金

被保険者が出産したときは｢出産育児一時金｣が支給されます。妊娠12週(85日)以降であれば、死産・流産でも支給されます。
※世帯主に現金で支給されていたこれまでの制度に代わり、平成21年10月1日から、国保から医療機関へ出産費用が直接支払われる制度が始まりました。(対応していない医療機関もありますので、詳しくは医療機関におたずねください。)

葬祭費

加入者が亡くなったとき、葬祭を行った方に葬祭費(50,000円)を支給します。

交通事故やけがをしたとき

交通事故など、第三者の行為によってけがをした場合、届出により国保で治療を受けることができます。国保が負担した分については、後日その医療費を被害者になりかわって加害者に請求することになりますので、示談の前に必ず保険年金課までご連絡ください。

高額療養費の貸付制度

国保の加入者で、高額療養費の支給を受けるべき方が、医療費の支払いのために貸付を希望したときは、一定額の貸付を行います。

鉾田市高額療養費貸付制度のご案内(PDF)

海外療養費について

国民健康保険の被保険者で、海外旅行などの海外渡航中に、病気やケガにより海外の病院等において治療等を受けた場合、保険給付の対象となることがあります。

保険給付の範囲

保険給付が受けられるのは、その治療が日本国内で保険診療として認められた治療に限ります。次のような場合は対象となりません。

保険適用外の診療(美容整形、人工授精等の不妊治療)、差額ベッド代
治療目的での渡航(心臓や肺等の腎臓移植)
自然分娩(ただし、出産一時金については支給対象)
交通事故・けんかなどの第三者行為、不法行為による病気やケガ

申請手続き

※保険給付の対象となる被保険者が帰国後に申請をしてください。

申請手続きに必要なもの

診療報酬明細書(原本)
領収明細書(原本)
領収書(原本)
療養費支給申請書・請求書
国民健康保険証・世帯主の印鑑(朱肉を使用するもの)
世帯主の口座のわかるもの(世帯主以外の口座の場合は承諾書が必要となります。)

上記、1,2,3の書類が外国語で作成されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。翻訳者の住所・氏名(署名)も記入してください。

留意事項

請求期限は、治療費を支払った日の翌日から起算して二年間です。
長期間海外に居住する場合(概ね一年以上)は、国外転出の手続きをしてください。海外療養費は、日本国内に住所のある方が短期間国外(旅行等)へ渡航された際に急の治療を受けた場合の制度です。
厚生労働省の指導により、渡航期間を確認するため、上記必要書類以外に｢パスポート(原本)｣の提示をお願いしている場合があります。ご理解とご協力をお願いします。

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