○鉾田市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則
平成18年3月6日
規則第5号
(趣旨)
第1条 この規則は，介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)及び介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「施行規則」という。)に定めるもののほか，指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な事項を定めるものとする。
(指定の申請等)
第2条 法第78条の2第1項若しくは第115条の12第1項の申請又は法第78条の12若しくは第115条の21において準用する法第70条の2第1項の更新の申請は，様式第1号による申請書により行うものとする。
2 法第78条の2第1項若しくは第115条の12第1項又は法第78条の12若しくは第115条の21により指定を受けた者は，その旨を当該指定に係る事業所の見やすい場所に標示するものとする。
(指定の辞退)
第4条 法第78条の8の規定による指定の辞退は，様式第4号による指定辞退届出書により行うものとする。
(1) 事業所の名称及び所在地
(2) 当該事業所の指定の申請者及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び住所
(3) 指定年月日
(4) 事業開始年月日
(5) 運営規程
(6) 介護保険事業所番号
(公示)
第6条 法第78条の11及び第115条の20の規定による公示は，法第78条の11各号及び第115条の20各号の措置に係る事業所に関する次に掲げる事項について行うものとする。
(1) 介護保険事業所番号
(2) 指定地域密着型サービス事業所又は指定地域密着型介護予防サービス事業所の名称及び所在地
(3) 当該事業所の指定の申請者及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び住所
(4) 指定，指定の辞退又は指定の取消しの年月日
(5) サービスの種類
(委任)
第7条 この規則に規定するもののほか，指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な事項は，市長が別に定める。
附則
(施行期日)
第1条 この規則は，平成18年4月1日から施行する。
(指定等を行うために必要な準備)
第2条 市長は，この規則の施行日前においても，指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な手続を行うことができる。
附則(平成25年3月22日規則第16号)
この規則は，公布の日から施行する。
附則(平成28年3月31日規則第14号)
この規則は，平成28年4月1日から施行する。
附則(平成30年9月21日規則第20号)
この規則は，公布の日から施行する。
地域密着型サービス等の申請様式等一覧
1 夜間対応型訪問介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項【付表1】 | ① 申請者の登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 事業所の平面図【参考様式3】 ④ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑤ 運営規程 ⑥ 利用者からの苦情を処理するために構ずる措置の概要【参考様式5】 ⑦ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式6】 |
2 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)【付表2―1】 ○事業所の指定に係る記載事項(共用型)【付表2―2】 | ① 申請者の登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 管理者の経歴【参考様式2】 ④ 事業所の平面図【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑧ 法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式7】 |
3 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項【付表3】 | ① 申請者の登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 管理者の経歴【参考様式2】 ④ 事業所の平面図【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑧ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑨ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 ⑩ 法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式6】 ⑪ 介護支援専門員の氏名等【参考様式7】 |
4 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項【付表4】 | ① 申請者の登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 管理者の経歴【参考様式2】 ④ 事業所の平面図【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑧ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑨ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 ⑩ 法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式6】 ⑪ 介護支援専門員の氏名等【参考様式7】 |
5 地域密着型特定施設入居者生活介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項【付表5】 | ① 申請者の登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 事業所の平面図【参考様式3】 ④ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑤ 運営規程 ⑥ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑦ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑧ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式6】 ⑨ 介護支援専門員の氏名等【参考様式7】 |
6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項【付表6】 | ① 申請者の登記事項証明書又は条例等 ② 特別養護老人ホームの許可証等の写し ③ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ④ 事業所の平面図【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑥ 本体施設の概要，本体施設との間の移動経路，方法及び移動時間 ⑦ 併設する施設等の概要 ⑧ 運営規程 ⑨ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑩ 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容 ⑪ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式6】 ⑫ 介護支援専門員の氏名等【参考様式7】 |
7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項【付表7】 | ① 申請者の登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 事業所の平面図【参考様式3】 ④ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑤ 運営規程 ⑥ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑦ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式6】 |
8 看護小規模多機能型居宅介護(複合型サービス)
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項【付表8】 | ① 申請者の登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 管理者の経歴【参考様式2】 ④ 事業所の平面図【参考様式3】 ⑤ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑥ 運営規程 ⑦ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑧ 協力医療機関(協力歯科いろう医療機関)との契約の内容 ⑨ 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 ⑩ 法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式6】 ⑪ 介護支援専門員の氏名等【参考様式7】 |
9 地域密着型通所介護
申請様式 | 添付書類 |
○指定申請書【様式第1号】 ○事業所の指定に係る記載事項【付表9】 | ① 申請者の登記事項証明書又は条例等 ② 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1】 ③ 事業所の平面図【参考様式3】 ④ 設備・備品等に係る一覧表【参考様式4】 ⑤ 運営規程 ⑥ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式5】 ⑦ 法第78条の2第4項各号及び第115条の11第2項各号に該当しないことを誓約する書面【参考様式6】 |
