様式第6号(第10条関係)

選挙運動用ビラの届出書

　公職選挙法第142条第1項第6号の規定によるビラを別添のとおり届け出ます。
　　　　　年　　月　　日
候補者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　鉾田市選挙管理委員会
　　　委員長　　　　　　　　　　様

　　備考
　　　ビラの見本1枚(種類が異なる場合は，それぞれ1枚)を添付すること。