様式第2号(第9条関係)
執行欄	予算科目欄	支出命令欄	
　	年度	会計	款	項	目	　支出を命ずる	市長	副市長	　	
	　　　　年度	　	　	　	　		　	　	　	
旅費(精算)(概算)請求書	
市長

様	請求者	勤務課係名及び職名	職務の級
(又は給料月額)	氏名	旅行命令権者印	
		　	　	印	　	
請求額(又は概算額)	概算額	追給額	返納額		
　	　	　	　		
　上記のとおり旅費を請求(概算)いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
　上記金額を領収しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
氏名　印　　	備考	　	

裏面
旅行明細	
出発
帰庁
年月日	出発地	経由	到着地	宿泊地	所要時間	日額旅費
日当又は	鉄道賃	船賃	車賃	日当	宿泊料	食事料	
							路程	実費額)　
運賃(又は	急行料金	計	路程	実費額)　
運賃(又は	寝台料金	計	定額	実費	日数	定額	夜数	定額	夜数	定額	
年
　　月　　日出発
　　月　　日帰庁	　	　	　	　	時間	円	km	円	円	円	km	円	円	円	km	円	日	円	夜	円	夜	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	km
円	　	　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　本様式は使途に従い不用の文字は抹消して使用すること。
　　2　所要時間欄は在勤地内旅行に限り記載するものとする。
　　3　日当又は日額旅費欄は，在勤地内旅行及び日額旅費の支給を受ける旅行についてのみ記載すること。
　　4　鉄道賃，船賃の欄中の運賃欄の「又は実費額」は在勤地以外の同一地域内旅行で，かつ公務上の必要又は天災，その他やむを得ない事情により旅行した場合において鉄道賃，船賃及び車賃の実費額の合計が日当額の2分の1を超える場合に限りその超える部分をそれぞれ区分して記載するものとする。
　(注)　1　執行欄は，収入役の支出確認印及び支出年月日の記載欄とする。
　　　　2　任命権者印欄は，旅行の経路等が出張命令と相違がないかどうかを任命権者が確認する欄とする。