様式第3号(第9条関係)
執行欄	予算科目欄	支出命令欄	
　	年度	会計	款	項	目	支出を命ずる	市長	副市長	課長	
	　　　　年度	　	　	　	　		　	　	　	
旅費請求書	
市長　　　　　　　　　　　　　　　様	旅行命令権者印	請求事由	
請求額	　		
請求者	勤務課係名及び職名	　		
	勤務の級(又は給料月額)	級(又は　　円)　		
	氏名	　		
算出根拠	区分	金額	内容		
	鉄道賃	円	　		
	船賃	円	　		
	車賃	円	　		
	その他	円	　		
	計　　　　　　　　　　　　　円	　		
　上記のとおり旅費を請求します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　上記の金額を領収しました。
　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　氏名印	備考