様式第4号(第9条関係)
執行欄	予算科目欄	支出命令欄	
　	年度	会計	款	項	目	支出を命ずる	市長	副市長	課長	
	　　　　年度	　	　	　	　		　	　	　	
旅費請求書	
市長

様	請求者	勤務課係名及び職名	職務の級(又は給料月額)	氏名	旅行命令権者印	
		　	　	印	　	
請求額	円
	算出根拠	喪失以後の旅行に必要な旅費額	喪失を免れた旅費額	差引額	喪失事由	　		
			円	円	円				
　上記のとおり旅費を請求します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　上記の金額を領収しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
氏名　印　　	備考	　	

裏面
旅行明細	
喪失以後の旅行に必要な旅費	出発帰庁年月日	出発地	経路	到着地	宿泊地	鉄道賃	船賃	車賃	日当	宿泊料	食事料	
						路程	運賃	急行料金	計	路程	運賃	寝台料金	計	定額	実費額	日数	定額	夜数	定額	夜数	定額	
	　　　　　年
　　月　　日　出発
　　月　　日　帰庁	　	　	　	　	km	円	円	円	km	円	円	円	km	円	日	円	夜	円	夜	円	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	km
円