様式第6号(第9条関係)
旅費精算請求書	
市長

様	請求者	勤務課係及び職名	職務の級
(又は給料月額)	氏名	旅行命令権者印	
		　	　	印	　	
概算額	精算額	差引額		
円	円	円		
　旅費精算額の内容は　　　　年　　月　　日付け旅費概算請求書の計算内容と同じである。	
備考	　	
　上記のとおり　　　　年　　月　　日付け旅行命令に基づく概算払旅費を精算します。

　　　　　　　年　　月　　日

氏名印