様式第10号(第51条関係)

業務委託等履行確認書(例月支払専用)

科目コード	款	　	項	　	目	　	事業	　	節	　	
事業担当課名	　	
業務委託名	　	
委託業者	　	
契約金額	　　　　　　　　　円	
契約年月日	　　年　　月　　日	
契約の期間	　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
今回の確認期間	　　年　　月　　日履行分　　　(　　月分)	
当月請求額	　　　　　　　　　円	
履行場所又は内容