様式第3号(第7条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

財産寄附受領書

　申込者　　　　様

鉾田市長　　　　　　　　印　　

　寄附された下記財産を受領しました。

記

　①寄附受領財産
　②所在地名及び地番
　〔地目　　公簿　　　　　　現況　　　　　　〕
　〔地積　　公簿　　　　　　現況　　　　　　〕
　〔建物の場合：構造　　　　面積　　　　土地状況　　　　　　　　　〕
　〔その他の場合：種類(品目)　規格(型状)　数量等　時価見積額(取得価額)〕
　③寄附受入れの条件
注　この様式は，寄附受領財産の種別その他の必要事項により適宜調整して使用すること。