様式第5号(第12条関係)

境界立会確定書

地番	所有者	立会人氏名	印	
	住所	氏名			
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　　　年　　月　　日に立ち会いました上記私有地と隣接する市有地の境界は，異議ないものと認めます。

　　　　　　　年　　月　　日

　鉾田市長　　　　　　　　様