様式第10号(第18条関係)
普通財産地上権設定申請書
年　　月　　日　

　鉾田市長　　　　　　様

申請者　　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	
地上権設定する土地	所在	地番	地目	数量	備考	
	　	　	　	　	　	
地上権設定の目的	　	
地上権設定の範囲	　	
地上権存続期間	　	
登録すべき特約事項	　	
備考　この様式は，申請する行政財産の種別その他必要事項により適宜調製し使用すること。