様式第14号(第25条関係)

公有財産返還届出書

年　　月　　日　　
　鉾田市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　借り受けていた次の公有財産を返還いたします。
公有財産の［名称・種別］	　	
所在地	　	
［構造・地目・品目］	　	
［地積・面積・数量］	　	
使用目的又は用途	　	
［貸付・使用］期間	　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで	
返還予定日	　　　　　　　年　　月　　日	
返還理由	　	
＊
処理欄	引受年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
	財産確認	内容
氏名　　　　　　　　　　　　印	
備考　＊欄は，記入しないでください。