様式第5号(第11条関係)
年　　月　　日

　　鉾田市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
補助事業者等　団体名　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印

　　　　年度補助金等遂行状況報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で交付決定のあった　　年度鉾田市補助金等に係る補助事業等について，事業等の遂行状況を下記のとおり報告します。

記

区分	総事業費	事業等の遂行状況	備考	
		月　日までに完了	残高と完了予定		
		事業費	出来高	事業費	完了予定日		
　	円	円	％	円	　	　	
　注)　区分の欄は，事業等により，市長が指示する事項とする。