様式第6号(第13条関係)
年　　月　　日

　　鉾田市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　
補助事業者等　団体名　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印

　　　　年度補助金等実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号により交付決定のあった　　年度鉾田市補助金等について，鉾田市補助金等交付規則第13条の規定によりその実績を報告します。

記

区分	内容	
事業等の名称	　	
事業等完了年月日	　	
受益面積又は受益者数等	　	
事業等に対する補助金等額	　	
事業等の決算額	　	
事業等の実績又は事業等の効果