様式第1号(第2条関係)
高額療養費借入申請書
年　　月　　日　　
　鉾田市長　様
借入申込者(世帯主)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり，高額療養費を借り入れしたいので申し込みます。

医療機関の請求金額	保険対象点数	申込金額	貸付決定金額	
円	点	千円	※　　　　　　千円	
医療機関で診療を受けた者	被保険者の氏名等	被保険者証	記号	番号	
			　	　	
		フリガナ
氏名	　	申込者との続柄	　	
		生年月日	　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
	傷病名	　	
	医療機関	名称	　	
		所在地	　	
	借入申込みに係る療養期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
注意　1　持参するもの
　　　　(1)　病院等の請求書(証明書)　(2)　被保険者証　(3)　印鑑
　　　2　※印欄は記入しないでください。