様式第2号(第2条関係)
証明書
年　　月　　日　　
病院等の所在地
名称・氏名　　　　　　　　　　　印

　下記のとおり国民健康保険診療したことを証明します。

療養を受けた者の氏名	　	被保険者証	記号	　	
			番号	　	
診療の月	　　　　　　　　　年　　　月分	
国民健康保険対象総点数	①	点	
上記のうち公費負担分	②	点	
差引点数(①－②)	③	点	
　下記の欄には記入しないでください。
費用額	円	貸付率	　	
自己負担額	円	貸付額	円	
限度額	円	　	
高額療養費	円