様式第3号(第3条関係)

高額療養費貸付金借用書
年　　月　　日　　
　鉾田市長　　様
借受金額	金　　　　　　　　　円也	
借受の条件	借受利子	無利子	
	償還期限	　国民健康保険法第57条の2の規定に基づく高額療養費の支給日まで	
	償還方法	一時償還	
　上記のとおり，鉾田市高額療養費貸付規則を承知の上，借用しました。

借受人(世帯主)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印