様式第4号(第3条関係)
委任状

　私は，鉾田市長を代理人と定め　　　　　　　　の　　　年　　月分の療養に係る国民健康保険法第57条の2の規定に基づく高額療養費の受領及び　　　年　　月　　日借用の高額療養費貸付金の償還に関する一切の権限を委任します。

　　　　年　　月　　日

委任者(世帯主)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印