様式第6号(第4条関係)
高額療養費受領・貸付金償還通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
鉾田市長　　　　　　　　印　　
　鉾田市高額療養費貸付規則第2条の規定による　　　　　　様の　　　年　　月診療分医療費に係る貸付金について，下記のとおり受領したので通知します。
　なお，高額療養費受領済額と返還した額との差額については，　　　月　　日までに(受領するようこの通知書と印鑑を持参の上，市役所　　　　　へおいでください。)別紙納入通知書により納入してください。
記
高額療養費受領済額	①	円	
返還した額	貸付元金償還金	②	円	
差引支給額	①―②	円	
差引不足額	②―①	円	

領収書

　　金　　　　　　　　　　　　　　　円　也

　　上記金額を領収しました。
　　ただし，　　　　　　　　　　　に係る　　　年　　月診療分医療費について，鉾田市高額療養費貸付規則による借受金に係る返済金と高額療養費支給決定額の差額として

　　　　　　　年　　月　　日

(世帯主)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　鉾田市長　　　　様