様式第7号(第5条関係)

高額療養費貸付金借受人住所・氏名変更届
年　　月　　日　　
　鉾田市長　　様
届出人　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　高額療養費貸付金借受人の住所・氏名を変更したいので，下記のとおり届出します。

変更年月日	　　　年　　月　　日　　	被保険者証記号番号	　	
借受人	変更前	変更後	
	住所	　	　	
	氏名