様式第8号(第5条関係)

高額療養費貸付金借受人死亡届
年　　月　　日　　
　鉾田市長　　　　様
届出人　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
借受人との続柄(　　　　　)　　　

　高額療養費貸付金借受人が死亡したので，下記のとおり届出します。

借受人	氏名	　	
	住所	　	
	死亡年月日	年　　月　　日　　　　　　　　	
	被保険者証
記号番号	　	
借受金の債務承諾者	氏名	　	
	住所