様式第1号(第2条関係)
面接記録票
　	整理番号	　	
面接年月日	年　　月　　日　　　　	面接者	　	
要保護者	氏名	(　　歳)	住所	　	
	世帯構成	　	電話番号	　	
来訪者	氏名	　	住所	　	
	対象者との関係	　	電話番号	　	
相談回数	　初回　・　(　　)回目　(前回来所年月日　　　　　　年　　月　　日)	
保護歴の有無	　無　・　有　　　(　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日)	
来訪目的
(相談内容)	　	
来訪者への助言内容	　	
急迫状態の判断	預貯金・現金等の保有状況	　	
	ライフラインの停止・滞納状況	　	
	国民健康保険等の滞納状況	　	
制度の説明	実施(保護のしおり等：　配布　・　未配布　)　・　未実施	
申請意思	有　・　無	
面接結果	申請受理	　	
	相談のみ
(理由)	　	
決裁	所長	課長	室長	室長補佐	係長	係員	係