様式第4号(第2条関係)
世帯主氏名	　	医療扶助決定調書	ケース番号	　	
番号	1	2	3	
決定伺い	所長	課長	　	起案	・・	所長	課長	　	起案	・・	所長	課長	　	起案	・・	
	　	　	　	担当者	　	　	　	　	担当者	　	　	　	　	担当者	　	
	処理簿
申請	　	統計資料	　	医療台帳	　	決裁	・・	処理簿
申請	　	統計資料	　	医療台帳	　	決裁	・・	処理簿
申請	　	統計資料	　	医療台帳	　	決裁	・・	
							施行	・・							施行	・・							施行	・・	
	次のとおり決定してよろしいか。	次のとおり決定してよろしいか。	次のとおり決定してよろしいか。	
受療者氏名	(老保)有・無　男　女

年　　月　　日生(　)	(老保)有・無　男　女

年　　月　　日生(　)	(老保)有・無　男　女

年　　月　　日生(　)	
病名	　	　	　	
受領期間	月　　日から　　日間	月　　日から　　日間	月　　日から　　日間	
社保負担	有(健・共)・無	有(健・共)・無	有(健・共)・無	
他法負担	有(　　　)割・無	有(　　　)割・無	有(　　　)割・無	
入院外来	入　　　・　　　外	入　　　・　　　外	入　　　・　　　外	
本人支払額	有　	円
円
円	　・無	有　	円
円
円	　・無	有　	円
円
円	　・無	
医療機関名	　	　	　	
単併の別	単　日用品費	有・無	　・併	単　日用品費	有・無	　・併	単　日用品費	有・無	　・併	
決定通知	要　・　別　・　略	要　・　別　・　略	要　・　別　・　略	
備考	　	　	　	
開始変更年月日	開始	・　　　・	開始	・　　　・	開始	・　　　・	
	変更	・　　　・	変更	・　　　・	変更	・　　　・	
決定伺い	所長	課長	　	起案	・・	所長	課長	　	起案	・・	所長	課長	　	起案	・・	
	　	　	　	担当者	　	　	　	　	担当者	　	　	　	　	担当者	　	
	処理簿
申請	　	統計資料	　	医療台帳	　	決裁	・・	処理簿
申請	　	統計資料	　	医療台帳	　	決裁	・・	処理簿
申請	　	統計資料	　	医療台帳	　	決裁	・・	
							施行	・・							施行	・・							施行	・・	
	上欄扶助を次の理由により廃止してよろしいか。	上欄扶助を次の理由により廃止してよろしいか。	上欄扶助を次の理由により廃止してよろしいか。	
理由	治癒・死亡・中止	治癒・死亡・中止	治癒・死亡・中止	
医療扶助廃止年月日	・　　　・	・　　　・	・　　　・