様式第5号(第2条関係)
世帯主氏名	　	介護扶助決定調書	ケース番号	　	
番号	1	2	3	
決定伺い	所長	課長	　	起案	・・	所長	課長	　	起案	・・	所長	課長	　	起案	・・	
	　	　	　	担当者	　	　	　	　	担当者	　	　	　	　	担当者	　	
	処理簿
申請	　	統計資料	　	介護台帳	　	決裁	・・	処理簿
申請	　	統計資料	　	介護台帳	　	決裁	・・	処理簿
申請	　	統計資料	　	介護台帳	　	決裁	・・	
							施行	・・							施行	・・							施行	・・	
	次のとおり決定してよろしいか。	次のとおり決定してよろしいか。	次のとおり決定してよろしいか。	
受給者氏名	男　女

　年　月　日生(　歳)	男　女

　年　月　日生(　歳)	男　女

　年　月　日生(　歳)	
被保険者区分	1号・2号・非該当	1号・2号・非該当	1号・2号・非該当	
被保険者番号	　	　	　	
介護状態	要支援・1・2・3・4・5	要支援・1・2・3・4・5	要支援・1・2・3・4・5	
開始年月日(当初介護認定期間)	・　　　・

(　年　月　日～　年　月　日)	・　　　・

(　年　月　日～　年　月　日)	・　　　・

(　年　月　日～　年　月　日)	
介護支援事業者名	　	　	　	
サービス機関名	サービス区分(　　　　　　)	サービス区分(　　　　　　)	サービス区分(　　　　　　)	
本人支払額	有(　　　円)・無	有(　　　円)・無	有(　　　円)・無	
単併の別	単独　・　併用	単独　・　併用	単独　・　併用	
備考	　	　	　	
介護度変更	要介護度	変更年月日	要介護度	変更年月日	要介護度	変更年月日	
	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	
	　	・　　・	　	・　　・	　	・　　・	
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決定伺い	所長	課長	　	起案	・・	所長	課長	　	起案	・・	所長	課長	　	起案	・・	
	　	　	　	担当者	　	　	　	　	担当者	　	　	　	　	担当者	　	
	処理簿
申請	　	統計資料	　	介護台帳	　	決裁	・・	処理簿
申請	　	統計資料	　	介護台帳	　	決裁	・・	処理簿
申請	　	統計資料	　	介護台帳	　	決裁	・・	
							施行	・・							施行	・・							施行	・・	
	上欄扶助を次の理由により廃止してよろしいか。	上欄扶助を次の理由により廃止してよろしいか。	上欄扶助を次の理由により廃止してよろしいか。	
理由	死亡・中止・その他(　　)	死亡・中止・その他(　　)	死亡・中止・その他(　　)	
廃止日	・　　　・	・　　　・	・　　　・