様式第12号(第2条関係)
医療券交付処理簿

受給者番号	交付年月日	診療月	ケース番号	受給者氏名	居住地	受療機関名	診療別	単独併用	単給併給	有効期間	本人支払額	交付方法	担当者印	受領印	備考