様式第15号(第3条関係)

生活保護法による葬祭扶助申請書
　下記のとおりであるから生活保護法による葬祭扶助を受けたいので証ひょう書類を添えて申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
　鉾田市福祉事務所長　　　　様
記
死亡者	氏名	　	葬祭を行う者との関係	　	
	死亡年月日	年　　月　　日	死亡時の住所又は居所	　	
葬祭予定日	　	
葬祭費	遺留金品	差引不足額	
円	円	円	
(備考)	
(注)　この申請書は，生活保護法第18条第2項に該当する場合のみ使用する。