様式第16号(第3条関係)
給与証明書
年　　月　　日　　
所在地(住所)　　　　　　　　　　　　
事業所(雇主)名　　　　　　　　印　　
　次のとおり証明します。
氏名	(　　　歳)	職名及び職務内容	
居住地	　	　	
区分	前3箇月分(支給月)	次回支給見込	
	月分	月分	月分	月分	
勤務(就労)日数	日	日	日	日	
給与額	基本給	　	　	　	　	
	日給(　日分)	　	　	　	　	
	家族手当(　人分)	　	　	　	　	
	地域手当	　	　	　	　	
	時間外手当	　	　	　	　	
	通勤手当	　	　	　	　	
	児童手当	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	賞与	　	　	　	　	
	小計(ア)	　	　	　	　	
控除額	所得税	　	　	　	　	
	住民税	　	　	　	　	
	健康保険料	　	　	　	　	
	厚生年金保険料	　	　	　	　	
	雇用保険料	　	　	　	　	
	労働組合費	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	小計(イ)	　	　	　	　	
差引支給額(ア)－(イ)	　	　	　	　	
給与の定例支給日	毎月　　日	次回の昇給予定日	　	
健康保険共済組合保険証等の証書記号番号及び被扶養者名	　	
※認定	　	
備考　事実と違った証明をした場合には，生活保護法第85条の規定によって処罰されることがありますから御注意ください。