様式第22号(その2)(第5条関係)
　	
※	年　　　月　　　日	　	
	交付　第　　　　　号		

検診書	
　	検査を受ける者の居住地及び氏名	　	
歳　　男・女　

年　　月　　日　
　鉾田市福祉事務所長　　　　様	
　	医療機関の所在地及び名称・院(所)長	　	
担当医師　　　　　　　　印　

上記の者に対する検診結果は，下記のとおりであります。

記

1　傷病名

2　病状

3　検診の要否，診療の方法等に関する意見	
※　地区担当員記事	
印　	
　	
※　福祉事務所嘱託医意見	
印　	

(注意)　この検診書は，福祉事務所長あて直接送付してください。