様式第22号(その3)(第5条関係)
　	
※	年　　月　　日	　	
	交付　第　　　　　号		

検診料請求書

年　　月　　日　

　鉾田市福祉事務所長　　　　様

医療機関の所在地　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　
医療機関の長　　　　　　　　　　
又は開設者の氏名　　　　　　　　印　	
　	※
　受診者
	　	※
　居住地
	　	　	
	請求額	診察料	点　	(検査名等)		
		料　	点　			
		料　	点　			
		料　	点　			
		計	点　			
(注)　この請求書により直接福祉事務所長あて請求してください。