様式第25号(第8条関係)
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

鉾田市福祉事務所長　　　　　　　　印　　

要援護者入所(養護)依頼について

　下記のとおり生活保護法第30条第1項ただし書の規定により貴所に入所(養護)願いたく依頼します。
　ついては，結果を別紙により通知してください。

記
要援護者氏名	　	
生年月日	　	性別	男・女	
　　　　　　　本人に関する参考事項	
世帯主氏名	　	続柄	　	職業	　	
住所	　	
本籍地	　	
学歴	　	特殊技能	　	
援護の種類	　	
入所(養護)予定年月日	　	

別紙
年　　月　　日　　

　鉾田市福祉事務所長　　　　様

施設代表者　　　　　　　　印　　

入所(養護)について

　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号をもって依頼された者は，下記のとおり入所(養護)したので通知します。

記
入所(養護)者氏名	　	
入所(養護)年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　	
参考事項