別記様式(第3条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

鉾田市長　　　　　　　　印　

敬老祝金支給通知書

　鉾田市敬老祝金支給について下記のとおり通知します。
　なお，受領の際(代理受領可)は，本通知書と印鑑を必ずお持ちください。

記
支給対象者	　	生年月日	年　　月　　日生	
住所	　	
支給金額	円	受取場所	　	
受取期限	年　　　月　　　日まで	
備考	　	

＊代理人受領のときは，下記を記入し，対象者と代理人の印鑑両方を必ずお持ちください。
受取日	年　　　月　　　日	受取人氏名	印	
住所	　	
生年月日	年　　　月　　　日生	続柄	　	電話番号	　	
備考