様式第1号(第4条関係)
日常生活用具購入助成申請書
申請日：　　年　　月　　日　　
　鉾田市長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり高齢者日常生活用具の助成を申請します。
1　申請する用具(該当する物に○印を付け，添付する見積書記載の額を記入してください。)	
　	電磁調理器	見積金額　　　　　　　　　　　　円(消費税含む。)	
　	自動消火器	見積金額　　　　　　　　　　　　円(　　〃　　)	
　	火災報知器(注意事項(5)確認)	見積金額　　　　　　　　　　　　円(　　〃　　)	
2　世帯構成
(申請者を含む。)	氏名	続柄	年齢	氏名	続柄	年齢	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
3　過去に助成を受けた物と当該決定日(該当がある場合のみ記入)
　助成を受けた用具名：　　　　　　　　　　　決定日：　　　　年　　　月　　　日	
4　参考事項(以下の質問にお答えください。)
　(1)　市の緊急通報装置が付いていますか？(はい・いいえ)(←どちらかに○。以下同じ。)
　(2)　世帯内に下肢，視力等が著しく衰えた方又は寝たきりの方はいますか？(はい・いいえ)
　　　　(「はい」の場合は続柄と状態：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　(3)　同一敷地内又は隣地に，子又は兄弟姉妹はいますか？(はい・いいえ)	
　(注意事項)
(1)　日常生活用具の購入金額(消費税を含む。)には上限が設定されています。見積金額が上限を超えた場合は，この上限の額を見積金額とみなします。なお，この場合でも，見積書の提出は必要です。(上限：電磁調理器41,000円，自動消火器28,700円，火災報知器15,500円)
(2)　見積金額から受給者が負担すべき金額を差し引いた残りが1,000円に満たない場合は，助成は行いません。(受給者が負担すべき金額は，所得税課税年額等により異なります。)
(3)　申請者が多数となり，予算に不足が生じる場合は，助成の制限を行います。
(4)　同種の物について再度助成を申請する場合には，前回の助成決定日の翌日から起算して5年の期間を経過していなければなりません。
(5)　火災報知器については，当分の間，「鉾田市高齢者世帯火災報知器給付要綱」により給付が行われますので，当該要綱の廃止後でなければ，この申請書による申請はできません。
(6)　対象世帯の要件等については，あらかじめ介護保険課に確認してください。