様式第2号(第5条関係)
日常生活用具購入助成該当・非該当決定通知書
決定日：　　年　　月　　日　　
　(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　様
鉾田市長印　　
　　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました件について，下記のとおり決定しましたので通知します。
記
1　決定内容
用具名	電磁調理器	自動消火器	火災報知器	
該当・非該当	(「該当」又は「非該当」)	(「該当」又は「非該当」)	(「該当」又は「非該当」)	
見積金額①	円	円	円	
負担金②	円	円	円	
助成額①－②	円	円	円	
「非該当」の場合，その理由	　	　	　	
※「助成額①－②」が1,000円未満となる場合は「非該当」扱いとなります。
2　注意事項等
　(1)　「見積金額①」欄は，申請者が提出した見積書記載の金額が鉾田市高齢者日常生活用具取得助成事業実施要綱第3条第1項に定める金額を超えている場合，当該規定の金額を見積金額とみなして記入します。
　(2)　「負担金②」欄は，申請者(受給者)が負担すべき次の金額の合計を記入します。
　　ア　見積書記載の金額中，鉾田市高齢者日常生活用具取得助成事業実施要綱第3条第1項に規定された金額を超えた部分
　　イ　見積書記載の金額中，日常生活用具本体を除く運搬，設置工事等に係る部分
　　ウ　鉾田市高齢者日常生活用具取得助成事業実施要綱第6条第1項第3号から第6号までに定める金額
　(3)　助成が決定した日常生活用具は，この通知書記載の「決定日」の翌日から30日以内に購入を完了してください。
　(4)　「納入業者の作成した請求書」及び「日常生活用具購入費助成金請求兼受領委任書(様式第3号)」の提出は，「決定日」の翌日から起算して40日以内に行ってください。