様式第3号(第5条関係)
日常生活用具購入費助成金請求兼受領委任書
用具名	購入額(税含)	購入額の計①	受給者が負担すべき金額②	助成額①－②	請求金額
(助成額の計)	
　	円	円	円	円	円
(決定通知書の助成額と同額)	
　	円					
　	円					
【請求者(受給者)記入欄】
　　　上記金額の支払を請求します。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　	
【請求額の受領委任】

(納入業者へ直接送金の場合のみ記入)
受給者　	上記請求金額の受領を
(納入業者名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に委任します。
　　　　年　　月　　日
　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　	
【受任者(納入業者)記入欄】
上記委任に基づき，この請求書記載の金額の支払いを請求します。
　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　会社名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　	
【請求金額の振込先】(郵便局を除く。)
　　　　　　 　　　　　　　銀行(農協，信金，信組，労金)　 　　　　　　支店
口座種類)　　　　普通・当座　　　　(←該当するものに○を付けてください。)
口座番号)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
預金名義人) 氏名：　　　　　　　　　　　　(フリガナ)　　　　　　　　　　
　　　　　　※請求者本人又は受任者(納入業者)以外の口座は指定できません。	
(注意事項)
1　「受給者が負担すべき金額②」欄は，受給者が負担すべき次の金額の合計を記入します。
　(1)　見積書記載の金額中，鉾田市高齢者日常生活用具取得助成事業実施要綱第3条第1項に規定された金額を超えた部分
　(2)　見積書記載の金額中，日常生活用具本体を除く運搬，設置工事等に係る部分
　(3)　鉾田市高齢者日常生活用具取得助成事業実施要綱第6条第1項第3号から第6号までに定めるいずれかの金額
2　この様式は，決定日の翌日から起算して40日以内に提出してください。
事務用記入欄
	受付日	・　　　・	　	
	再提出日	・　　　・