様式第2号(第3条関係)
知的障害者更生援護台帳
　	第　　　　　号　	
　	年　　月　　日　	
本人	氏名(ふりがな)
年　　月　　日生　男・女	
	住所	
	学歴
　　　　　　　　　　　　　　　　　　学校　　　　　　　　　　　　　　　学校
　　　　未就学　　　年在学中(普・特殊)　　　　　年修了・卒業(普・特殊)	
	原因	
	　	
	知能	IQ(SS)	式	検査年月日	検査機関名	IQ不明の場合	
	社会生活能力	
	心身の状況	視覚障害	聴覚障害	
		言語障害	精神神経疾患	
		形態異常	運動障害	
		性格異常	その他	
	職業的適性	就労事業	
	現況及び問題点	
家族	氏名	続柄	生年月日	同居別居	職業	月(年)収	参考事項	
	　	　	　	　	　	　	　	

家庭環境	
家計の状況	
援護方針	
指導記録	
年月日	訪問・来訪	援護内容	担当者名	
　	　	　	　	

相談記録	
日付	経過内容