様式第10号(第12条関係)
　　　　年　　月分
　本人分・扶養義務者分

　　　　年　　月　　日
管理表回収事業者名
　　　　　　　　　　印	知的障害者居宅支援サービス利用者負担額管理表(本人分・扶養義務者分)
　　　　年　　月分	
	　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		氏名	　		
	　	
	　	居宅介護	デイサービス	短期入所	利用者負担上限額
　　　　　　　　　円	　	
		支給量　　　　　　　　分
利用者負担額　　　　　円	支給量　　　　　　　　日
利用者負担額　　　　　円	支給量　　　　　　　　日
利用者負担額　　　　　円			
	　	
　	キ	日	種類	実績	事業者名	印	利用料	累計	日	種類	実績	事業者名	印	利用料	累計	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	リ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	ト	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	リ