様式第11号(第13条関係)
知的障害者特例居宅生活支援費支給申請書

【　　　　年　　　月分】

　鉾田市福祉事務所長　　　　様
年　　月　　日　

　下記のとおり，関係書類を添えて特例居宅生活支援費の支給を申請します。	
　	フリガナ	　	居宅受給者証番号	　	
	申請者氏名	印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	年　　月　　日　	性別	男・女		
	居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　		
	特例居宅生活支援費請求額	円　　　　　　　		
　	
　	届出者	フリガナ	□代理人	□代行者	　	
		氏名　　　　　　　　　　　　　印	申請者との関係	　		
		居住地	〒
電話番号　　　　　　　　　　		
(注意)この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明証を添付してください。

　上記に関する特例居宅生活支援費を下記の口座に振り込んでください。	
　	口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	1普通　2当座　3その他	　	
				口座番号		
		金融機関コード	店舗コード	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　									
		フリガナ	　		
		口座名義人	　		

　市町村記入欄	
　	領収証確認欄	サービス提供証明確認	備考