様式第13号(第16条関係)
知的障害者支給量変更申請書

　鉾田市福祉事務所長　　　　様

　次のとおり申請します。	
　	申請者	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	年　　月　　日　	　	
		フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日		
		氏名	　				
				性別	男・女		
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　		
	サービス利用の状況	居宅サービス	　利用中のサービスの種類と内容等
		
		施設サービス	　利用中の施設名等
		
		介護保険	要介護認定	有・無	要介護度	要支援・要介護12345		
			　利用中のサービスの種類と内容等
		
	変更を申請する居宅生活支援の種類・内容	　		
	変更を申請する理由	　		
　	
　	届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	　	
		氏名	　	申請者との関係	　		
		居住地	〒
電話番号