様式第24号(第28条関係)
転出届

　鉾田市福祉事務所長　　　　様

申請年月日　　　　　年　　月　　日　

　下記のとおり申請します。	
　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	施設受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　		
	支給決定者氏名	　		
	新住所	　		
	旧住所	　		
　	
　	届出者	フリガナ	　	□本人	□代理人	□代行者	　	
		氏名	　	支給決定者との関係	　		
		居住地	〒

電話番号