様式第25号(第29条関係)
知的障害者受給者証再交付申請書

　鉾田市福祉事務所長　　　　様

申請年月日　　　　　年　　月　　日　

　下記のとおり申請します。	
　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	施設受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日		
		氏名	　				
				性別	男　・　女		
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　		
	再交付申請の理由	ア　紛失　　イ　破損　　ウ　その他(　　　　　)		
	理由の発生原因等
(具体的かつ簡潔に記入してください。)	　　　年　　　月　　　日		
　	
　	届出者	フリガナ	　	□代理人	□代行者	　	
		氏名	　	支給決定者との関係	　		
		居住地	〒

電話番号