様式第30号(第32条関係)
　	知的障害者
居宅生活支援費施設訓練等支援費請求書	　	

　鉾田市福祉事務所長　　　　様	
　	請求金額	十億
	　	　	百万
	　	　	千
	　	　	円
	　	
　	
　	内訳	　	　	　	年	　	　	月分	　	
		請求支援費名	明細書件数	金額	　	
		　	　	　		
		　	　	　		
		　	　	　		
		合計	　		
　上記のとおり請求します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	請求事業者	郵便番号	　		
		住所
(所在地)	　		
		電話番号	　		
		名称	　

印　		
		職氏名