様式第33号(第32条関係)
知的障害者居宅生活支援費明細書
(短期入所)	
　	　	　	　	年	　	　	月分	　	
　	
　	居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	支給決定障害者氏名	　		事業者及びその事業所の名称	　		
	支給決定に係る児童氏名	　					
					級地区分	　	　	
　	
　	費用の額計算欄	サービス内容	算定単位数	算定回数	当月算定額	摘要	　	
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		当月費用の額合計	①	　		
　	
　	利用者負担額計算欄	利用者負担額基準単価	利用者負担額	摘要	　	
		本人分	　	　	　		
		扶養義務者分	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		当月利用者負担額合計	②	　		
　	
　	居宅生活支援費請求額　①－②	円