様式第36号(第34条関係)
　　　　　　年　　月分　　　　　　　　　　　　　　　　知的障害者居宅介護サービス提供実績記録表
居宅受給者証番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	支給決定障害者(保護者)氏名
(児童氏名)	　	事業者番号	
													　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
サービス内容及び契約支給量	　	　	事業者及びその事業所の名称	　	
利用者負担額	本人	　	扶養義務者	　			

サービス内容	　	
日付	曜日	居宅介護計画	　	サービス提供時間	　	算定時間数	派遣人数	利用者負担額	サービス提供者印	利用者確認印	
		　	開始時間	　	　	終了時間	　	　	計画時間数	　	　	開始時間	　	　	終了時間	　			本人	扶養義務者			
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　	　	枚中	　	枚目