様式第41号(第35条関係)
知的障害者居宅支援提供(委託)決定通知書

番　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

鉾田市福祉事務所長　　　　　　　　　印　

　次のとおり，居宅支援の提供を委託しますので通知します。	
　	委託対象者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
		氏名	　				
				性別	男・女		
		居住地	〒

電話番号　　　　　　　　　　		
	委託内容	居宅支援の種類・内容		
		□居宅介護	□デイサービス	□短期入所	□グループホーム		
		　	　	　	　		
	委託期日	　　　年　　　月　　　日