様式第43号(第36条関係)
入所決定通知書

番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様

鉾田市福祉事務所長　　　　　　　　印　　

　次のとおり，入所が決定したので通知します。	
　	委託対象者	フリガナ	　	　	
		氏名	　		
	受託者	施設名	　		
		所在地	〒

電話番号　　　　　　　　		
	委託内容	援護の種類・内容		
		□知的障害者更生施設(入所・通所)	□知的障害者授産施設(入所・通所)	□知的障害者通勤寮		
		□心身障害者福祉協会の設置する福祉施設	　	　		
	入所期日	　　　年　　　月　　　日