様式第55号(第44条関係)
知的障害者職親委託申込書
希望する職種	通い

住み込み

いずれでもよい	
希望事項	
　知的障害者福祉法第16条第1項第3号の規定による職親への委託を希望するので申し込みます。

年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

　鉾田市長　　　　様