様式第1号(第3条関係)
　	墓地納骨堂火葬場	経営許可申請書	

年　　月　　日　
　鉾田市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては，名称及び代表者の氏名)	

　次のとおり
	墓地
納骨堂
火葬場	の経営をしたいので，墓地，埋葬等に関する法律第10条第1項の規	
定により関係書類を添えて申請します。	
敷地	所在，地番	鉾田市　　　　　　　　　　　　　　番地	
	地目	　	面積	平方メートル	
工事完了の予定年月日　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
申請の理由	
　添付書類
　　(1)　墓地，納骨堂又は火葬場の位置を示した図面
　　(2)　墓地及び火葬場にあっては，敷地の周囲150メートル以内における国道，県道その他の主要道路，鉄道，軌道，河川，学校，病院又は人家と敷地との距離を示した図面
　　(3)　墓地にあっては造園計画図，納骨堂及び火葬場にあっては構造説明書並びに平面図及び側面図
　　(4)　土地登記簿の謄本又は抄本
　　(5)　申請者が法人である場合にあっては，その意思決定を証する書類
　　(6)　申請者が地方公共団体以外の法人である場合にあっては，定款，寄附行為又は規則の写し
　　(7)　敷地が農地又は採草放牧地である場合にあっては，農地法(昭和27年法律第229号)第4条又は第5条の規定による許可書の写し
　　(8)　建築確認が必要な建物にあっては，建築基準法(昭和25年法律第201号)第6条の規定による確認通知書の写し
　　(9)　その他市長が必要と認める書類