様式第3号(第5条関係)
　	墓地納骨堂火葬場	廃止許可申請書	

年　　月　　日　

　鉾田市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては，名称及び代表者の氏名)	
　次のとおり	墓地納骨堂火葬場	を廃止したいので，墓地，埋葬等に関する法律第10条第2項の規定	
により関係書類を添えて申請します。	
敷地	所在，地番	鉾田市　　　　　　　　　　　　　　番地	
	地目	　	面積	平方メートル　	
廃止の理由	
廃止後の処理	
許可年月日　　　　年　　　月　　　日	許可指令番号　　　指令第　　　　　号	
　添付書類
　　(1)　申請者が法人である場合にあっては，その意思決定を証する書類
　　(2)　その他市長が必要と認める書類