様式第4号(第6条関係)
　	墓地納骨堂火葬場	経営許可事項の変更届出書	

年　　月　　日　

　鉾田市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては，名称及び代表者の氏名)	
　次のとおり	墓地納骨堂火葬場	の経営許可事項の	経営者法人代表者墓地等名称	を変更したので，鉾田市墓地，埋葬	
等に関する法律の施行に関する規則第6条の規定により届け出ます。	
所在地	所在，地番	鉾田市　　　　　　　　　　　　　　番地	
	地目	　	面積	平方メートル　	
変更前	　	
変更後	　	
変更の理由	　	
変更年月日	年　　　月　　　日変更(　　　　　　　　　　　　　)	
許可年月日　　　　年　　　月　　　日	許可指令番号　　　指令第　　　　　号