様式第5号(第7条関係)
みなし許可に係る届出書
年　　月　　日　

　鉾田市長　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(法人にあっては，名称及び代表者の氏名)	
　次のとおり	墓地納骨堂火葬場	を	新設変更廃止	するので，茨城県墓地，埋葬等に関する法律施行条例第8条	
の規定により関係書類を添えて届け出ます。	
所在地	所在，地番	鉾田市　　　　　　　　　　　　　　番地	
	地目	　	面積	平方メートル　	
届出の理由	
　添付書類
　　(1)　都市計画法(昭和43年法律第100号)第59条の規定による認可書若しくは承認書又は土地区画整理法(昭和29年法律第119号)若しくは大都市地域における住宅及び住宅地の供給の促進に関する特別措置法(昭和50年法律第67号)の規定による事業計画の認可書の写し
　　(2)　その他市長が必要と認める書類